Аннотация:

Цель исследования - улучшение результатов диагностики и лечения больных ахалазией пищевода.

Материалы и методы: Наша работа основана на анализе результатов обследования и хирургического лечения 60-ти больных ахалазией пищевода 1-4 стадиями заболевания по классификации Б.В. Петровского. С 1 стадией было 12 пациентов (20%), больных с первой стадией не оперировали, со 2 стадией 4 (6,7 %), с 3 стадией 21 (35 %) с 4 стадией 23 (38,3 %). Для диагностики ахалазии пищевода использовали эзофагогастродуоденоскопию, рентгеноскопию пищевода и желудка. При выполнении ЭГДС оценивались степень дилатации пищевода, состояние его слизистой, наличие дополнительных образований в просвете пищевода, скопление слизи и её примерный объём, присутствие остатков пищи, расслабление кардии при глотании, наличие гастроэзофагеального рефлюкса, расположение зубчатой линии. Оценку моторной функциипищевода при эндоскопии не проводили, поскольку эти данные не могут быть достоверными из-за растяжения пищевода при нагнетании воздуха, раздражающего действия гастроскопа, рвотных масс. Рентгенологическое исследование начинали с обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки, оценивали контур средостения, наличие дополнительного уровня жидкости на фоне средостения, отсутствие или уменьшение размеров газового пузыря.

При рентгенконтрастном исследовании проводилась оценка акта глотания, перистальтики пищевода, его диаметра и формы, рельефа слизистой, эластичности стенок пищевода, скопления в его просвете слизи и пищи, расслабление кардии в ответ на акт глотания, длительность задержки контраста над кардией, скорость опорожнения пищевода и его диаметр. Помимо этого проводилось исследование в латерапозиции для выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Результаты и их обсуждение: По данным ЭГДС у больных с 1 стадией заболевания изменений со стороны пищевода не выявлено. При 2 стадии ахалазии пищевода лишь у 2 из 8 обследованных больных выявлены изменения в пищеводе, у них отмечены явления хронического эзофагита. У пациентов с 3 стадией отмечалось умеренное расширение пищевода до 5 см. и более, явления катарального эзофагита в виде гиперемии слизистой. Скопление слизи в нижней трети пищевода обнаружено у 5 (62,5) из 8 обследованных. Остатки пищи в пищеводе натощак выявлены также у 5 больных. Стадия 4 характеризовалась выраженным расширением пищевода свыше 6-8см., скоплением в нём большого количества слизи и остатков пищи у всех 23 больных. Проходимость кардии для фиброгастроскопа диаметром 9,8 мм была свободная у всех больных с 1 и 2 стадией, большинства больных с 3 и 4 стадией.

Чувствительность ЭГДС в диагностики ахалазии пищевода находилась в прямой зависимости от стадии заболевания, так при 1 стадии этот показатель был равен 0, а при последующих стадиях постепенно увеличивался, а при 4 стадии составил 1,00.

Рентгенологическими признаками ахалазии пищевода 1 стадии были непостоянная, кратковременная до 3 сек. задержка бария над кардией и наличие признаков эзофагита.

Диаметр пищевода был не изменён, скопления в его просвете содержимого не было, газовый пузырь желудка определялся. У больных со 2 стадией заболевания выявлена умеренная дилатация пищевода до 3,5см. в диаметре с сохранённой перистальтикой пищеводной стенки и неизменённым рельефом слизистой оболочки. Для 3 стадии заболевания было характерным наличие выраженного расширения пищевода свыше 5 см. У 5 больных (33%) в пищеводе натощак определялся горизонтальный уровень жидкости. Перистальтика была снижена. Раскрытие кардии в ответ на акт глотания наступало через 11-13 секунд. При 4 стадии заболевания отмечалось наличие горизонтального уровня жидкости в пищеводе у всех больных, выраженное снижение сократительной способности пищевода, вплоть до атонии. Задержка эвакуации из пищевода длительная больше 25 минут, объем жидкости, скапливаемой в пищеводе может лостигать 500-2000 мл. Чувствительность метода составила 1,00.

Нами оперировано 48 больных ахалазией пищевода: 4 больных со второй стадией, 21 больной с третьей стадией и 23 больных с четвертой стадией. Операция - экстирпация пищевода с одномоментным замещением его желудочной трубкой по Черноусову А.Ф. выполнена 8-ми больным с 4 стадией заболевания, остальным выполнена операция - эзофагокардиомиотомия по Готтштейну-Шалимову. Летальных случаев не было. Отдаленные и непосредственные результаты хорошие.

Выводы:

• В обследовании больных ахалазией пищевода нет универсального диагностического метода, что указывает на необходимость комплексного обследования больных, которое позволяет поставить диагноз, провести дифференциальную диагностику.

• Наибольшую диагностическую ценность для выявления ахалазии пищевода представляет рентгеноскопия пищевода и желудка.

• При 1 и 2 стадии ахалазии пищевода характерных эндоскопических признаков этого заболевания не выявлено. Несоответствие клинических проявлений и эндоскопических данных у этих больных является показанием для рентгенологического исследования пищевода и желудка, в динамике.

• Своевременно выполненная операция 3 ст. и 4 ст. дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты.

Аннотация:

Одним из грозных осложнений, влияющих на летальность при ПДР, считается несостоятельность панкреатикоеюностомоза. Предложено множество мер профилактики несостоятельности панкреатикоеюностомоза (ПЕА).

Несмотря на то, что в последние годы послеоперационная летальность при ПДР снизилась до 5-20%, по-прежнему остается высоким уровень послеоперационных осложнений, достигающий 40-70% (Габоян А.С. 2008, Патютко Ю.И. 2007). По мнению большинства исследователей, основные причины послеоперационной летальности: панкреатит культи поджелудочной железы, несостоятельность панкреатикоеюностомоза (ПЕА), гепатикоеюноанастомоза, печеночная и печеночно-почечная недостаточность. Так по данным Ю.И. Патютко с соавт. (2007), Beget H.G. et al (2004) частота несостоятельности ПЕА достигает 14-30%, при этом почти в 50% наступает летальный исход.

Для профилактики несостоятельности ПЕА предложено множество методов обработки культи поджелудочной железы, восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта последовательностью наложения анастомозов на петле тонкой кишки, тем не менее, результаты не удовлетворяют хирургов.

Таким образом, проблема профилактики и лечения осложнений раннего послеоперационного периода после ПЕА при ПДР является актуальной и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования - улучшение результатов ПДР путем использования полного наружного дренирования вирсунгианова протока при ПЕА.

Материалы и методы. Мы в своей практической работе при ПДР, ПЕА накладываем на выключенной по Ру петле, конец в бок, с полным наружным дренированием вирсунгианова протока. Перед формированием ПЕА в просвет пересеченного вирсунгианова протока вводится катетер на глубину до 6 см, с предварительным прошиванием вирсунгианова протока по периметру викрилом 4-0. Катетр в вирсунгиановом протоке фиксируется затягиванием нитки и создается герметичность вокруг катетера. Затем формируется задняя стенка ПЕА конец в бок. После катетер расположенный в вирсунгиановом протоке проводится в просвет отводящей петли кишки на протяжении 20-25 см., заканчивается формирование передней стенки ПЕА, анастомоз формируется однорядными узловыми швами — викрил 4-0. После этого, катетер, проведенный в просвет тонкой кишки на расстоянии 22-25 см от ПЕА, через прокол стенки кишки выводится из просвета. В этом месте кисетным швом катетер фиксируется к стенке кишки, затем через прокол в боковой стенке живота. Катетер выводится из брюшной полости наружу. Кишка с катетером фиксируется к боковой стенке брюшины 4-мя швами. Таким образом, создается полная декомпрессия ПЕА, а секрет поджелудочной железы полностью, минуя анастомоз, выводится наружу.

Адекватностью полной декомпрессии анастомоза, является количество выделяемого за сутки секрета поджелудочной железы. Кроме этого, по цвету и количеству выделяемого секрета можно судить о наличии или отсутствии послеоперационного панкреатита. Катетер из вирсунгианова протока удаляется на 12-14 сутки после операции.

Результаты: Такая методика профилактики несостоятельности ПЕА нами применялась у последних 15 оперированных больных при ПДР. Ни у одного из них не было осложнений в виде несостоятельности ПЕА.

Вывод: выполнение ПЕА на выключенной петле по Ру, с полной декомпрессией вирсунгианова протока, после ПДР может служить профилактикой несостоятельности ПЕА.

Аннотация:

Актуальность. Механическая желтуха (МЖ) - патологический синдром, обусловленный нарушением оттока желчи из желчных протоков и развитием вследствие этого печеночно-клеточной недостаточности.

Наиболее частыми причинами обструкции желчных протоков, по данным различных авторов, являются: злокачественные опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны (65%) и желчекаменная болезнь (28%), остальная часть (7%) приходится на врожденные аномалии, неопухолевые заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, рубцовые стриктуры и ятрогенные повреждения желчных протоков.

В условиях обструкции желчных путей, холангита и печеночной недостаточности оперативное лечение является рискованным, сопровождается большим количеством осложнений (8-30%) и высокой летальностью (10-68%).

Желчеотведение при билиарной гипертензии опухолевого генеза показано: 1) как первый этап лечения больных резектабельным раком органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненным механической желтухой; 2) как паллиативный метод лечения при нерезектабельном раке органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Чрескожное дренирование и стентирование ЖП даёт возможность пациентам с МЖ, на ранних стадиях рака ПЖ, осуществить полноценную предоперационную подготовку. У неоперабельных больных способствует продлению жизни и улучшению её качества Цель. Оценить эффективность чрезкожных чрезпечён очных эндобилиарных вмешательств (ЧЧЭВ) в лечении МЖ опухолевого генеза.

Материалы и методы. Анализируется 200 больных с МЖ обусловленной опухолью головки поджелудочной железы. Всего выполнено 459 ЧЧЭВ; длительность МЖ составляла от 3 до 120 дней; уровень сывороточного билирубина от 30 до 720мкмоль/л.

При поступлении всем больным проводилась обязательная предоперационная подготовка, включающая: гепатопротекторы, кардиотропные препараты, витамины группы В, С, К, метаболиты, дезагреганты, антибиотики. По необходимости назначалось дополнительное корригирующее лечение. Длительность консервативной терапии зависела от глубины нарушений коагулограммы и выраженности полиорганной недостаточности, но не более 1-2 суток.

В выполнении лечебных мероприятий больным с механической желтухой, мы придерживаемся следующей этапности: исходно наружное дренирование, затем, при снижении уровня общего билирубина ниже 100 мкмоль/л но не менее 5 суток от наружного дренирования - наружно-внутреннее дренирование (НВД).

Исходно наружное дренирование (НД) произведено у 100% б-х.

Диагностическая антеградная холангиография выполнялось на 4-5-е сутки.

В дальнейшем билио-дуоденальный НВД установлен у всех 200 (100%) б-х. В последующем у 5% пациентов билио-дуоденальный НВД заменялся на билио-энтеральный НВД.

Внутреннее стентирование холедоха саморасширяющимся металлическим стентом выполнено у всех пациентов с эффективным билио-дуоденальным дренированием.

Результаты. ЧЧЭВ выполнено всем 200 больном.

Наружное дренирование желчных протоков выполняется первоначально в связи с тем, что: 1) малоинформативная холангиография в момент дренирования может привести к ятрогенному повреждению протоков при попытке реканализации; 2) травматизация опухоли в момент реканализации просвета на высоте холемии, может справоцировать развитие профузного кровотечения; 3) при установке наружно-внутреннего дренажа невозможно провести адекватную профилактику развития синдрома «быстрой декомпрессии»; 4) создание прямого сообщения между желчным деревом и просветом кишечника может привести к усугублению холангита.

После установки билио-дуоденального НВД у 20% пациентов развивается рефлюкс- холангит и панкреатит которые купируются консервативными мероприятиями, но у 5% рефлюкс-холангит носит труднокупируемый характер, в связи с чем билиодуоденальный НВД заменяется на билио-энтеральный НВД.

Осложнения отмечены у 14 (6,9%) больных: артериальная гемобилия - 1 больной, дислокации - 13 больных, из них: околопечёночные желчные затёки - 3 больных, желчный перитонит — 2 больной. Умерло — 2 (0,98%) больных.

По степени эффективности ЧЧЭВ на фоне лечения оказались: Высокой - 170 (85%); Средней - 24 (12%); Низкой - 6 (3%).

Выводы. ЧЧЭВ являются относительно безопасными и высокоэффективными методами лечения механической желтухи опухолевого генеза.

Аннотация:

Актуальность: Рак органов панкреатодуоденальной зоны приводит к опухолевой стриктуре ДПК и, в части случаев, сочетанного с ним опухолевым стенозом холедоха, что в свою очередь, при отсутствии лечения, приводит к голоданию, нарастанию ПКН и смерти. Послеоперационная летальность при оперативном лечении обтурационного синдрома обусловленного опухолевым стенозом ДПК - более 30%. Протезирование суженного опухолевым процессом сегмента ДПК и холедоха металлическими саморасширяющимися сетчатыми стентами - простой, быстрый и эффективный способ устранения препятствия без оперативного вмешательства.

Цель: Оценить ближайшие результаты внутри органного стентирования у больных с опухолевыми стриктурами ДПК и сочетанными с ним стенозами холедоха.

Материалы и методы: Выполнено 10 стентирований у 10 пациентов.

• 8 пациентов с опухолевым стенозом ДПК.

• 2 пациента с сочетанным опухолевым стенозом ДПК и дистальной части холедоха.

Стентирование выполняли с целью восстановления пассажа пищи и желчи и, в дальнейшем, подготовки больных к проведению специального лечения.

Стентирование предпочитали проводить под рентгенологическим и эндоскопическим контролем с использованием стентов «М.1.ТЕСН» (Корея).

Результаты: У больных со стенозом двенадцатиперстной кишки выполнено её стентирование непокрытым саморасширяющимся стентом. У больных с сочетанным опухолевым стенозом ДПК и дистальной части холедоха выполнено их последовательное стентирование непокрытыми дуоденальными и покрытыми билиарными саморасширяющимися стентами. Пассаж пищи и желчи восстановлен у всех больных.

Заключение: Внутриорганное стентирование является малотравматичным и эффективным методом восстановления проходимости желчных протоков и ДПК, что в свою очередь, даёт возможность приступить к специальному лечению больных с неоперабельными опухолями органов панкреатодуоденальной зоны осложнённых обтурационным синдромом.

Аннотация:

Актуальность: Системная химиотерапия рака поджелудочной железы (РПЖ) неэффективна. До 95% больных погибают в течение года после установки диагноза.

В течение 6-8 месяцев после панкреатодуоденальной резекции (ПДР) рецидив заболевания возникает: у 72% больных в области резекции и регионарных лимфатических узлов; у 62% выявляются MTS в печень; у 42% выявляются MTS на брюшине [Д.А. Гранов, 2006].

Выживаемость после комбинированного лечения XT + ПДР (Т2-4 N0-1 МО): 1-летняя - 50-80%; 2-летняя - 24-45%; 3-летняя - 10-13%; 5-летняя - 6-13% [Ю.И. Патютко, 2007].

Медиана выживаемости составляет 8-18 мес [Павловский А.В., 2008г].

Одним из путей повышения эффективности лечения РПЖ в клинике является внутриартериальная регионарная XT (РХТ). Повышение концентрации химиопрепарата и времени его воздействия на опухоль создаёт условия для преодоления лекарственной устойчивости раковых клеток.

Цель: Оценка эффективности регионарной внутриартериальной химиоинфузии в лечении рака поджелудочной железы.

Пациенты и методы: Анализируемый период 2001 - 2011 года. За данный период в отделение получили лечение 204 больных с неоперабельным РПЖ (Тг^М) МО-ЦНЕР)), у 199 больных заболевание осложнилось развитием механической желтухи (МЖ). У всех больных с синдромом МЖ на первом этапе выполнено чрескожное чреспечёночное наружное дренирование желчных протоков, на втором наружно-внутреннее дренирование желчных протоков (НВДЖП), при необходимости на третьем этапе выполнялось стентирование холедоха сетчатым стентом. У 49 из них, после купирования МЖ, выполнено 144 сеанса РХТ. Локализация опухоли была в головке поджелудочной железы.

У всех больных выявлена аденокарцинома ПЖ различной степени дифференцировки.

РХТ выполняли при наличии местнораспространённого РПЖ без отдаленных метастазов (МТС) или с МТС только в печень, т.е. 2В-4 стадию рака (T2^N 0-I МО-ЦНЕР))- РХТ не выполняли у больных с МЖ, лабораторными и клиническими признаками острого панкреатита, холангита, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК), асцитическим синдромом. У этой категории больных показания к XT ставили после ликвидации МЖ, купирования панкреатита, холангита и заживления язв.

На диагностическом этапе выявляли артерии, непосредственно кров о снабжающие новообразование, и оценивали возможность их селективной катетеризации с целью введения химиопрепаратов.

РХТ проводилась комбинацией трёх из следующих препаратов: (Гемзар - 1гр. или Доксорубицин - 100мг), Цисплатин - 100мг, 5-ФУ — 4 гр. Если основным источником кровоснабжения образования являлась гастродуоденальная артерия, то производилась катетеризация общей печеночной артерии или чревного ствола и химиоинфузия проводилась в течение 15-16 часов в сутки на протяжении 2 суток. Если основным источником кровоснабжения опухоли являлась нижняя панкреатодуоденальная артерия (НПДА), то производилась селективная катетеризация НПДА с болюсным введением химиопрепаратов. Затем катетер удаляли и назначали постельный режим на 18 часов.

Процедуру повторяли ежемесячно до появления признаков опухолевой прогрессии.

Эффективность проводимого лечения оценивали через 4 недели после курса РХТ.

Результаты: В процессе РХТ интенсивность болевого синдрома значительно уменьшилась и возобновлялась только при прогрессировании заболевания.

Во время проведения курсов РХТ тяжелых проявлений системной токсичности не наблюдали. Такие симптомы, как тошнота и рвота наблюдались у большинства больных во время введения цитостатиков и в течение 1-2 суток после лечения. У 8 больных после XT появились явления эрозивного гастрита и дуоденита, которые купировались в течение 3-5 суток. У 15 больных - лейкопения, которая купировалась в течение 10-12 суток. У этих больных проводилась симптоматическая терапия.

Группы больных: 1 - Группа, первичные больные с наличием отдалённых метастазов; 2 - Группа, первичные больные с местнораспространённой формой рака, без отдалённых метастазов; 3 - Группа, больные с местнораспространённой формой рака, без отдалённых метастазов, после панкреатодуоденальной резекции.

1. группа: всего - 29 больных,

а. 10 получали только РХТ, умерло - 10 (СПЖ - 7,5 мес);

б. 19 получали РХТ + СХТ, умерли 18 (в среднем - 9 мес), жив 1 в течение 6 мес.

2. группа: всего - 17 больных, умерло - 16 (СПЖ - 19,3 мес), жив 1 в течение 88 мес.

3. группа: Всего - 4 больных, 2 получали только РХТ, умерло - 2 (через - 7-8 мес); 2 получали РХТ+СХТ, умер 1 (через 11 мес), 1 жив на протяжении 10 мес.

Выводы: Полный комплекс симптоматического лечения позволяет улучшить качество жизни пациентов.

При местнораспространённой форме рака головки поджелудочной железы в стадии T_1-3 N_0-1 М₀ регионарная внутриартериальная химиотерапия является эффективным методом лечения и может рекомендоваться как основной метод лечения данных пациентов в случае отказа больного от оперативного лечения.

При местнораспространённой форме рака головки поджелудочной железы в стадии Т_1-3Y N_1Y М₀ после ПДР, с учётом деартериализации зоны потенциального местного рецидивирования целесообразно сочетание регионарной химиотерапии с системной химиотерапией.

При наличии отдалённых метастазов регионарная химиотерапия не позволяет достичь результатов отличных от системной химиотерапии.